介護保険関係様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年10月20日更新

浪江町から避難されている方を担当する居宅介護支援事業者の方へ

    ・要支援の方を担当する場合は以下の書類を提出してください。

        介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/109KB]

    ・要介護の方を担当する場合は以下の書類と 保険証の原本を提出してください。

        居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/97KB]

    ・指定地域密着型サービス事業所の利用を計画される場合はこちら [PDFファイル/87KB]をお読みください。

介護保険施設やショートステイを利用される方がその負担の軽減を受けたい方

        介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル/176KB]

        負担限度額認定申請同意書様式 [PDFファイル/154KB]

各種証明書の再発行

        介護保険 被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/78KB]

認定情報の資料の請求

        要介護認定等関係資料の開示に係る同意書[PDFファイル/24KB]

        要介護認定等関係資料の開示請求書兼誓約書[PDFファイル/31KB]

自宅で介護をされている方の用品購入の助成を受けたい方(詳しいページへ

        介護用品申請書 [PDFファイル/142KB]

        介護用品給付利用者状況調書 [PDFファイル/118KB]

【PDFファイル】
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