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介護保険に関する各種様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年12月1日

浪江町から避難されている方を担当する居宅介護支援事業者の方へ

  ・要支援の方を担当する場合は以下の書類を提出してください。

    介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [Wordファイル/34KB]

  ・要介護の方を担当する場合は以下の書類と 保険証の原本を提出してください。

    居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/33KB]

  ・指定地域密着型サービス事業所の利用を考えの場合は詳しいページ

  ・介護予防・日常生活支援総合事業の利用を考えの場合は詳しいページ

介護保険給付に関する書類

  ・軽度者(要介護1、要支援1・2)の方に福祉用具を貸与する場合

    指定(介護予防)福祉用具貸与理由書 [Wordファイル/64KB]

  ・介護給付の実績取り下げを行いたい場合

    介護給付費過誤申請書 [Wordファイル/18KB]

  ・厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護を利用する場合

    訪問介護規定回数超過届出書 [Wordファイル/45KB]

  ・短期入所サービスを認定有効期間の半数を超えて利用する場合

    認定有効期間の半数を超える短期入所サービスを利用する理由書 [Wordファイル/15KB]

  ・介護保険施設やショートステイを利用される方がその負担の軽減を受けたい場合

    介護保険負担限度額認定申請書 [Excelファイル/80KB]

    負担限度額認定申請同意書 [Wordファイル/38KB]

各種証明書の再発行

    介護保険 被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/83KB]

認定情報の資料の請求

    要介護認定等関係資料の開示に係る同意書 [PDFファイル/66KB]

    要介護認定等関係資料の開示請求書兼誓約書 [PDFファイル/81KB]

自宅で介護をされていて介護用品購入の助成を受けたい方 詳しいページ

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